2025年度 第2号研修「不特定多数の者対象」
第1回 介護職員等によるたん吸引等研修事業 受講申し込みフォーム

下記申し込みフォームに必要事項をご入力ください。
申し込み送信後に「受付確認メール」を送付いたします

氏名 [必須]
＜全角＞
氏名（ふりがな） [必須]
＜全角＞
生年月日 [必須]
性別 [必須]
自宅 郵便番号 [必須]
〒 -
例：470 - 3295
自宅 市区町村 [必須]
＜全角＞
それ以降の住所 [必須]
＜全角＞
（丁目?番地?マンション名など省略せずにご記入ください)
電話番号 [必須]
- - ＜半角＞
保有資格

（保有資格がある方はご入力ください。)
介護職経験年数 [必須]
年 か月 ＜半角数字＞
受講理由 [必須]
法人名 [必須]
＜全角＞
施設名 [必須]
＜全角＞
事業所 種類 [必須]
事業所 郵便番号 [必須]
〒 -
例：470 - 3295
事業所 市区町村 [必須]
＜全角＞
それ以降の住所 [必須]
＜全角＞
（丁目?番地?マンション名など省略せずにご記入ください)
事業所 電話番号 [必須]
- - ＜半角＞
事業所 FAX番号
- - ＜半角＞
メールアドレス[必須]
＜半角英数字＞

※事務連絡がつながるアドレスをご記入ください

ご担当者様 [必須]
＜全角＞
受講申込内容 [必須]
免除科目 [必須]

※詳細は「業務規程」参照

※免除科目がある場合は、それを証明する写しを最大2点提出してください。

免除科目証明書

※PDFまたはWord形式、10MB以内

実地研修先 [必須]
実地研修先詳細

「実地研修先」に「自身で確保」を選択された場合は以下をご入力ください。

上記で「自施設（勤務先）以外」を選択された場合は以下をご入力ください。

法人名　

施設名　

住所　　

連絡先　

担当者名　

実地研修科目 [必須]

※認定を希望する行為のみチェックを入れてください。





実地研修科目（利用者人数）

※認定を希望する行為の欄にのみ勤務先の利用者人数をご入力ください。

口腔内吸引　 名

鼻腔内吸引　 名

気管カニューレ内部吸引　 名

経鼻経管栄養　 名

胃ろう又は腸ろうによる経管栄養　 名

＜半角数字＞

テキスト [必須]

講義テキスト「新版 介護職員等による喀痰吸引?経管栄養研修テキスト（中央法規刊）」税込2,420円
※2021年9月発行の新版を使用します

提出書類アップロード [必須]

【基本研修(講義?演習)＋実地研修】申込みの方用

【B】重要事項チェック?誓約書

※PDFまたはWord形式、10MB以内

【実地研修のみ】申込みの方用

【C】重要事項チェック?誓約書

【D】免除科目等についての申告書

【F】通信環境に関するアンケート

※PDFまたはWord形式、10MB以内

【注１】 ご記入いただいた個人情報は、本研修を適切かつ円滑に遂行するため、および研修修了者へのアンケートを実施するために使用し、それ以外の目的で使用することはありません。